这些行为注意了！ 山东省集中打击欺诈骗保专项治理全面铺开

根据国家医保局工作部署，今年4月份在全国范围内开展一次以“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”为主题的集中宣传月活动。今天上午10时，山东省暨济南市“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”集中宣传月活动在济南市泉城广场启动，与此同时，全省其他15个市及区县同步举行集中启动仪式，正式拉开了全省集中宣传月活动的序幕，也标志着全省打击欺诈骗保专项治理全面铺开。为了更详细更具体的了解打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，闪电新闻记者对参保人、定点医疗结构、零售药店一些违规案例和违规行为做了梳理。

参保人的违规行为：

1、将本人社会保障卡转借转让，转送、抵押、出租给他人使用.或者将本人的基本医疗保险待遇转让给他人；

2、伪造或冒用他人社会保障卡为自己或第三人结算医药费用；

3、倒卖、 转让、交换由基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、器械医用耗材；

4、隐瞒、 编造病史，伪造、算改诊疗凭证就医，骗取基本医疗保险待遇；

5、通过提供虚假医疗文书、 医疗费票据、明细清单或其他虚假材料,骗取基本医疗保险待遇；

6、通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险待遇；

7、享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格未按规定到经办机构办理相关变更注销手续,骗取基本医疗保险待遇；

8、通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险,骗取基本医疗保险待遇；

9、将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付，造成基本医疗保险基金损失。

参保人违规案例：

齐鲁网济南3月29日讯 一：母女冒用医保获刑。

浙江审理了起置用医保案件。母亲惠多年高血压,让女儿拿用父亲医保卡买药,合计报销11376.64元，结果母女俩双双获刑。原来，自己的社保卡,给家人买药也不行。

二：盗刷母亲社保卡获刑两年半。

借口退休的母亲行动不便,女子持其母的社保卡到医院狂开药后倒卖，-年盗刷近50万元，事情败露后,该女子获刑两年半。深圳市社保局公布，该局医疗保险监督处成立后,查处的首批移交公安部门的违法使用医保卡案件结案,有5人被判刑,其中最高获刑3年。

三：外借过医保卡自己患癌遭拒赔。

湖北的黄先生就吃过了个“闷亏”。去年他投保了一重大疾病险.当年10月,黄先生被查出惠甲状腺癌，在办理赔时,保险公司查到他的医保卡在2012年2014年有多次肺炎、支气管炎等住院记录。保险公司认为他隐瞒病史,拒赔。黄先生称，他本人在2012年2014年间根本没有住过院,但是医保卡借给亲戚用过，他记不清了。

定点医疗机构违规行为：

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6、串换药品、器械诊疗项目等行为;7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

定点医疗机构违规案例：

一、 天津市民政局老年病医院

存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为,依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》 第四十九条第款第( 一)项之规定,天津市人力资源和社会保障局于2018年2月12日对其作出行政处理决定津医监处字[2018]第0024号).责令其退回医疗保险金并处罚款5545.50元。

二、天津中医药大学第二附属医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录及重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第款第(一)、（七）项之规定 ,天津市人力资源和社会保障局于2018年3月2日对其作出行政处理决定(津医监处字[2018]第0032号)责令其退回医疗保险金并处罚款379534.00元。3、天津河东恒山医院存在伪造参保人员就诊记录无资质医师开展治疗项目的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第款第(- )项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年2月28日对其作出行政处理决定律医监处字120181第0029号)责令其退回医疗保险金并处罚款104588.78元。 

医保服务医师违规案例：

天津中医药大学第二附属医院王永刚医在为参保人员提供诊疗服务中,存在故意超量开药的违规行为。依据(天津市基本医疗保险规定》五十一条第(五)项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年3月1日对其作出行政处理决定(律医监处字[2018]第0027号)对其作出警告并责令改正的行政处理决定。 

定点零售药店违规行为：

1、以物代药或串换药品的;

2、违规存放参保人员社会保障卡的;3. 摆放或销售非医药类商品的;

4、 存在医保和非医保人员购药价格标准不一致的;

5、擅自改变医保结算系统安装地址、为无医保结算资格的医药机构提供结算的;

6、伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;

7、为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

8、将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的。 

定点零售药店违规案例：

一、2017年1月23日,宁波市人社局通报,宁波市两家医药定点医疗机构的5名工作人员,因诈骗医保基金,被依法追究刑事责任。2016年2月,宁波市社保局通过医保监管系统发现宁波市原江东区怡康院卫生所、原江东区百丈明州医药零售有限公司医保交易数据存在异常。根据监控系统实时提醒, 2016年3月12日，市社保局市劳动监察支队联合警方对其进行了现场抓捕。经过警方立案侦查,查实2015年9月至2016年3月期间.原江东区怡康卫生所中医医生黄某某、通过虚开外配处方,盗刷参保人医保卡的手段,骗取医保基金4.86万元,所配中药材供其本人及送与他人服用。原江东百丈明州医药零售有限公司负责人高某某串通黄某某，指使员工江某某、许某某陈某某通过同样手段盗刷参保人医保卡,骗取医保基金47万元

二、2017年11月 .接群众举报,发现诸暨市某药房销售的药品参芪五味子胶囊医保价格高于现金价格，该行为违反了基本医疗保险相关政来，造成医保基金损失.并在社会上造成不良影响。处理情况:责令该药店退回药品差价130元,并处三倍费用核减390元;暂停该药店医保服务资格3个月;要求药店要加强对工作人员进行医保政策的培训，杜绝违规行为的发生。 

医保骗保将收到什么惩罚?

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部分责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款:属于社会保险服务机构的,解除服务协议;第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的惩罚，全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养者医疗工伤事业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的六十六条规定的诈骗公司财务的行为。 

山东省打击欺诈骗耶医疗保隆基金专项治理举报投诉电话：

济南市  0531-68966610

青岛市  0532- -85751052

淄博市  0533- 3160851

枣庄市  0632- -3075051

东营市  0546- -6378792

烟台市  0535- -6893039

潍坊市  0536- -8090818

济宁市  0537-2937937

泰安市  0538- -6993969

威海市  0631- -5860108

日照市  0633- -7670732

临沂市  0539- 8128176

德州市  0534- :2687525

聊城市  0635- -2189077

滨州市  0543- -3162593

菏泽市  0530- 5367176

山东省医疗保障局0531-81915896   据了解，去年10月份，山东省医保局组建成立后，会同省卫健委、公安厅、药监局等部门联合开展了打击欺诈骗保专项治理行动，打响了医保基金保卫战的第一枪。截至今年3月22日，全省共检查定点医药机构23093家、约谈限期整改2130家、暂停和解除定点协议749家，移送司法机关22人，已追回医保基金3310.2万元。在医保待遇标准不断提升，各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的情况下，去年12月份全省医保基金支出同比不增反降，减少支出4.2亿元，增幅下降45.6%，环比支出增量减少12.3亿元，增幅下降18.1%，成效十分明显。

今年打击欺诈骗保专项治理一系列活动，是去年打击欺诈骗保专项行动的延续和深化。通过1个月的集中宣传，充分利用广播电视报纸、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏等多种渠道，采取悬挂横幅标语、散发海报折页、播放动漫短片等多种形式，广泛宣传医疗保险基本政策、医保基金监管法律法规，欺诈骗医保的表现形式、举报渠道、奖励办法和典型案件的查办情况，深入解读法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，增强人民群众法制意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围；及时发布打击欺诈骗保专项行动成果，公开曝光欺诈骗保典型案件。

据悉，集中宣传月活动期间，我省将组织定点医药机构对近两年来的医保基金使用情况进行自查，督促定点医药机构主动查找违法违规行为，深刻剖析原因，自觉全面整改到位，并签署承诺书保证不从事欺诈骗保违法行为。对自查发现欺诈骗保并主动退回的，政府有关部门根据情节，可以从轻、减轻或者免予处理。对自查不彻底、整改不到位的，一经发现将从严、从重直至顶格处理。

闪电新闻记者 陈志富 济南报道

[责任编辑：杨凡、杨本敬、陈志富]

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