患者全病程管理系列专访（十五）|山东大学齐鲁医院：在“管理”上下功夫，着力构建患者全病程服务管理体系_山东各地 _山东新闻_新闻

原标题：患者全病程管理系列专访（十五）|山东大学齐鲁医院：在“管理”上下功夫，着力构建患者全病程服务管理体系

来源：中国网

一、理解认知：您认为以患者为中心的互联网+全病程管理理想状态是？

全病程管理的概念：全病程管理是指以单个病人为中心的照护模式，建立贯穿患者院前管理、院内诊断、连续性治疗、院后康复、追踪随访的整体病程服务体系，为患者提供流程化、个性化、全程化、延伸化和远程化的全方位健康管理服务。

全病程管理的意义：慢病患者病程长、病情迁延不愈，面临复查、用药、透析等就医难题，需要加强医患合作，建立对患者从预防到治疗的一体化管理模式，包括预防和早期治疗、终末期替代治疗、加强病情控制、防止病情恶化及最终控制整体医疗成本。而“互联网+医疗”以长处方和线上轻问诊的形式，成为解决慢病患者用药和诊疗困难的突破口。

互联网+全病程管理理想状态展望：

一是患者角度。一是全流程服务。通过信息化平台的搭建，实现患者诊前、诊中、诊后线上线下一体化医疗服务模式，使病人获得有计划且无缝式的照护，提高就医幸福感。二是高效率服务。解决单纯线下就医拥堵问题，缓解患者看病难现象，提高就医效率，减少患者医疗费用，改善患者就医体验感。三是个性化服务。集成患者就医信息，为患者提供针对性、个性化的诊疗方案，提高人民群众看病就医的获得感。

图/山东大学齐鲁医院副院长韩辉

二是医院角度。一是医疗质量。打通医联体内部患者医疗数据信息孤岛，实现不同医疗机构间医疗数据无缝对接，建立完整的患者健康管理档案，提供便捷详实的就医信息，助力实现精准化医疗服务；二是科学研究。实现院前预防、院内服务与院外随访深度融合，帮助各专科建立专病前瞻性随访队列，实现医教研一体化，助力各专科发展；三是医院管理。建立以患者为中心的全病程管理体系，给医院提供实时患者信息、医疗管理、药事服务、经济运营、绩效管理等指标数据，助力医院管理决策。

二、目标定位：贵医院对全病程管理的功能定位及目标？

（一）功能定位

把互联网医院定位为全流程的诊疗方式，互联网医院的核心作用是通过线上更好的实现医院资源的调配，打通诊前、诊中、诊后的医疗闭环服务，提高患者对医疗服务资源的获取及医疗资源的利用效率，改善患者的体验，提高疾病的治疗效果，保证人民群众就医获得感。因为互联网医院是以医疗业务开展为主，覆盖门诊、护理、药学、医保、药品等各个环节，目前，我们医院互联网医院运营管理交由医务处负责，多部门进行配合。

（二）发展目标

1.转变服务理念。要主动适应患者需求和现代医疗模式的转变，强化服务意识，注重服务质量，以人文关怀获取患者的信赖：一是要改变服务观念，从患者就医转变成医患双向选择，实现＂量体裁衣”个性化的服务，努力满足患者多层次需要；二是改变就医环境，为患者营造温馨、安静、整洁的医疗环境;三是改变以医为主的服务模式，体现以患者为中心，优化医疗流程、提供方便、安全的医疗服务；四是改变就医论医的服务形式，实现医疗与保健相结合、更多关心患者生理与心理健康、治疗后康复和保健服务，延伸预防保健服务内容;五是切实承担社会责任，完善应急事件处置方案，不断提高突发公共卫生事件的应急处置能力和重大疫情防控救治能力。

2.推进互联网建设。打破各医疗服务系统间的“信息孤岛”，打造信息集成平台；按照电子病历系统应用水平分级评价标准、医院信息互联互通标准化成熟度测评指标体系、医院智慧服务分级评估标准体系，加强电子病历系统建设，提升医院运营管理的信息化、智能化，促进医院工作质量、效率的提升；充分发挥物联网对医院管理和医院决策的辅助作用，构建医疗、服务、管理“三位一体”的智慧医院系统，为患者提供在线就医、专科诊疗、全程管理、慢病管理等个性化医疗健康服务。

3.完善管理体系。随着现代化健康管理理念的兴起和医学模式的转变，医院传统片段式、分散式的医疗模式已不能满足患者疾病治疗管理的需要。医疗服务既要精准、连续又要满足患者个性化的需求。以特定人群/专科为切入点，由医助+医务人员组成团队，建立全病程管理服务体系，整合院内信息系统，打通诊前、诊中、诊后流程，开展线上线下一体化健康管理服务，实现对患者全程、持续的健康照护。。

4.构建医疗服务新模式。以患者为中心，深化服务内涵，探索“互联网+全病程管理体系”服务新模式，从院前准备、院中个案诊疗、院后远程健康管理三个维度进行干预，实现不同医疗机构间的互联互通、信息共享，探索跨团队、连续性、全程化的医疗服务新模式。

院前：通过互联网医院，进行线上智能预问诊，对患者进行分流，部分问题线上解决，部分问题指导患者线下就诊，减少患者往返医院的不便；开展患者线下检查、就诊的线上预约，优化患者就医流程，提升患者就医体验；进行住院预约，指导患者完善院前准备，优化再造住院流程，提高医疗资源的利用效率。

院中：“全病程管理+个案管理”的服务新模式，医师团队参与患者的全病程照护管理，采用“线上+线下”的方式，为院内、院外患者进行个性化的管理及链接各类资源，使患者享受到全人全程优质服务；

院后：包括术后随访、健康指导、远程健康管理，围绕区域内专病用户、外地患者、体检患者，开展复诊+处方运营，提高增量。

三、建设实践：在推进以患者为中心的互联网+全病程管理工作中，有哪些具体的举措和配套建设？

（一）诊前。充分应用互联网技术，打造特色鲜明、流程简洁、运行高效的移动就医新模式：一是“一证通”就医。实施身份证“一证通”，患者只需刷身份证即可完成就诊各环节手续，实现多证件识别基础上的“一证通”就医；二是多途径全时段预约。患者可通过网站、微信、支付宝、电话、现场、诊间等多种途径进行预约；推进分时段全预约就诊，门诊号源开放率达100%；三是特色门诊预约。增设多学科联合门诊在线预约，探索检验、检查等延伸服务预约，建立精准预约体系；四是优化再造住院流程，实现住院前医患预沟通。临床科室根据患者病情、病种，结合手术医师住院日，选择拟住院患者；主管医师与患者沟通完善入院前检查、服用药品、核酸检测等情况，约定预住院时间；患者完善相关检查、麻醉评估，术前办理住院手续，从而节省住院时间及术前等待时间；五是院前完善术前检查、术前准备。以医保政策为支持、信息系统为支撑，实现术前检查、术前准备、麻醉评估的院前完善，缩短无效住院时间，提高医疗资源的利用效率，改进患者就医体验。

（二）诊中。一是实施“防大病、管慢病、促健康”健康查体医学服务，完善国际医疗门诊、保健门诊专科服务，推进特色门诊开设，提升专科诊治能力；二是倡导“全院一张床、全科一张床”的管理模式，深挖工作潜能，提高工作效率。出台床位调配及跨病区收治患者制度，如耳鼻喉科、心外科、骨外科、泌外科、胸外科的患者跨病区收入小儿外科，优化床位资源配置，提高床位利用效率，缓解患者住院难题；三是推出新的门诊便民措施，包括在国内率先推出机器人导医服务，提供病人陪护陪检服务、设立志愿者服务岗、引进“共享轮椅”、“共享按摩椅”等；四是建立多学科协作诊疗模式，建立闭环工作机制，为患者提供最佳诊疗方案；鼓励药学、护理等团队参与多学科协作诊疗，推动医药护技四支队伍的协同发展；五是倡导“信息多跑路，病人少跑腿”，打造“一站式”诊疗服务：

1.院内引进工商银行网点，设置自动存取款机和POS机，通过银医合作实现就医自助化，提升病人就医的自主性和医疗过程的透明度。

2.医院微信客户端功能齐全、界面友好、操作简便，推出身份证（就诊卡）线上充值退款、住院病历微信预约邮寄等服务。

3.实行长期处方计划和门诊慢性病处方流转，全院推广诊间结算和电子退费，实现自费转医保、住院患者出院前置审核等流程优化，提升医保服务能力。

4.成立病员服务中心，中心设置18个受理窗口，包括病案的咨询、病历的复印及邮寄、门诊明细打印、便民轮椅的借用、交通车票出售、健康宣教、公用电话服务等项目，实行一站式服务。

六是聚焦“群众享受公益性”，严格落实药品零加成、耗材零加成和降低大型设备检查费用等改革举措，成为济南市首批DRGs支付方式改革试点医院，切实减轻患者就医负担。

（三）诊后。一是开展出院随访。通过电话或者微信进行出院患者随访，客观评价医院服务及运行状态；了解诊疗效果，总结诊疗经验，促进业务技术的不断提高；自觉接受患者监督，进行医患互动，促进和谐医患关系的建立，提高患者就诊满意度；二是落实分级诊疗制度，畅通双向转诊程序：

1.经医院多部门合同联审，制定《山东大学齐鲁医院分级诊疗技术协作协议书》模板，明确牌匾的悬挂要求、双方的责任等。

2.目前与省内134家医院签署建立了分级诊疗协作关系，影响力辐射山东省16地市。

3.制定印发《山东大学齐鲁医院双向转诊工作规定》，明确分级诊疗双向转诊制度流程；转诊患者优先就诊优先住院、做好转出患者的后续诊疗指导等举措，搭建起双向转诊的有效渠道，初步实现患者上得来，下得去。

4.通过会诊与技术指导、进修医师培养、学术交流、远程医疗等加强双方业务合作，推动优势医疗资源和齐鲁医疗技术品牌向省内其他地市有效输出，提升了山东省人民群众的健康获得感。

四、协同分工：互联网医院和线下实体医院，两者在患者全病程管理进程中各自承载了哪些部分？如何做好其中的衔接？

（一）互联网医院和线下实体医院各自承载的内容

1.线上“轻问诊”与线下“深诊疗”。诊疗的核心环节（主要是诊中）更多依赖于线下实体医院，诊前和诊后部分工作可以通过互联网医院实现，从而为核心诊疗环节腾移空间，也实现了医院的优质医疗资源扩容。

线上服务对象：主要是经过国内外实践证明的部分比较稳定的常见病和慢性病复诊患者，如长期高血压、糖尿病患者在病情没有发生变化、基本长期维持稳定的时候，医师可通过照片、文字、视频方式等做出诊断和建议，通过互联网医院给患者开具处方或者调整用药；线下就诊患者也可以进行线上的预约挂号、预约辅助检查等。

线下服务对象：主要是初诊患者、疑难危重症、急症患者，或通过线上问诊并完善相关辅助检查后，病情复杂需要多学科协作诊疗的患者，应由线下实体医院门诊为患者提供MDT，制定诊疗方案。另外，儿童疾病病程进展快，不建议儿童特别是低龄儿童通过互联网看病。

2.购药：线上处方线下配送。线上患者问诊结束后，或慢性患者需要长期口服某一种药物时，医师开具处方，通过审方及合理用药智能审核平台流转到处方流转平台，线下实体医院或具备资质的定点药店根据医疗机构处方信息“点对点”为患者上门配送药品。

3.通过远程医疗开展线上健康咨询、健康管理服务。将不同医院的诊疗信息、辅助检查在互联网平台整合形成完整的诊疗记录，建立患者的专属健康档案；院外智能可穿戴设备实时收集患者的健康数据，通过云计算、大数据建立高血压、糖尿病等慢性疾病的风险模型，为医师诊疗提供精准数据支撑。线下医院从院前准备、院中治疗、出院前宣教管理三个维度进行干预，开启了跨团队、连续性的患者服务模式。

（二）如何做好其中的衔接

1.不同信息系统间整合。实现数据的高质量获取、统一，为医师的精准诊疗提供参考依据，避免局部化、片段式的医疗服务，同时避免患者在多个系统之间来回切换带来的不良体验。医师

2.网络住院证的办理与线下预约住院的衔接。互联网医院复诊患者线上就诊，医师根据病情为需住院治疗的患者开具网络住院票进行床位预约。互联网医院床位预约信息进入实体医院入院服务中心信息系统进行管理，通过信息系统设置入院规则，综合患者的病情危急系数及等待时间计算入院先后顺序。

3.互联网医院与分级诊疗制度的衔接。患者治疗方案确定后，对于病情平稳或需要长期治疗的慢性病患者、术后恢复期病情稳定的患者；需护理和照护的老年患者，将其转诊到分级诊疗合作医院，通过远程查房和远程会诊进行出院随诊，完成后续治疗；对于危重症患者，通过上下转诊平台将其及时转至我院对口专业科室，从而完成通畅的双向转诊机制，实现区域内医疗资源的共享与整合。

4.医师线上线下医师医疗服务质量医师综合考评的衔接。由医务部对互联网医院线上医师的医疗质量、服务态度、到岗时间、回复及时性、患者满意度进行监测及评分。与线下实体医院诊疗质量进行综合考评，并将结果反馈医师本人医师，医师促进医师个人提升，改善患者就医体验。

五、问题及建议：患者全病程管理实践中面临哪些挑战和难题？有什么建议？

（一）增强患者利用互联网平台及工具的习惯及便捷性。需大力宣传以及政府、医院和医师的不断推广、培育。同时打造高效便捷的系统，为患者提供良好的体验，是患者使用互联网平台及工具的动力，也是“互联网+全病程管理”普及、推广的基础。目前人口老龄化严重，每个城市老年人占比在1/6-1/5，且中老年人群发病率普遍较高，因此不能忽视老年患者这一受众面；大量老年患者使用电子产品、互联网工具存在一定的困难，所以，开发适合老人使用的智能化平台系统、工具也是促进办法之一。

（二）完善互联网医院的医保支付方式。2020年11月初，国家医保局印发《关于积极推进“互联网 +”医疗服务医保支付工作的指导意见》，明确符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿“签约”纳入医保定点范围，“互联网 +”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。但在实际运行中仍存在签约主体不明确、互联网复诊的病种范围、价格项目不明确等不利因素。建议：一是明确支付范围。以在线复诊为主，尤其是门诊慢特病为切入点，但不排除其他的一些符合条件的常见病基本诊疗；二是明确签约业务主体和医保结算对象，将支付渠道从线下实体医疗机构扩展到定点零售药店；三是运用大数据，加大医保信息化管理水平，依托医保电子凭证和全国统一医保信息平台，实现脱卡支付；四是探索“互联网+”医疗服务门诊费用异地就医直接结算；五是统筹地区医保中心建立处方流转平台；六是切实实现线上、线下一致的医保支付报销政策和实时支付。

（三）重视互联网医院的信息共享和信息安全。为了保证互联网诊疗活动全面留痕、可追溯，有必要建立互联网医院就医各个环节的信息数据库，并实现不同医疗网络的信息共享；同时，互联网医院的信息安全需要重视。建议：一是政策层面制定相关的互联网医疗主体条件或资格审查准入机制以及监管措施；二是建立全国统一的医疗数据标准、建立数据共享管理办法；三是建立互联网医疗行业的监管体系、技术标准、产业政策，加强互联网医院医师资质和诊疗行为的审查和监管；四是建立互联网医院的医疗信息安全保障机制及突发事件的应急预案。

（四）调动医师的积极性。在医院层面要建立匹配的绩效考核制度，上面提及，在此不再赘述。主要想从国家层面和企业层面谈2点建议：

1.国家层面制定能体现医师服务价值的互联网诊疗薪酬政策。一方面，需要把国家卫生健康委、财政部、审计、医保社保、纪委等相关部门聚集起来共同商讨，这个事情才能真正推动。否则仅仅靠卫生健康委牵头主导，其他核心部门不支持的话，这个事情也做不好。另一方面，也要在一定程度上遵循市场价值规律。

2.企业层面提供能便捷医师线上执业效率的智能化工具。将非核心诊疗阶段的沟通、数据收集等工作交由第三方执行，鼓励企业进行相应工具的开发、创新；将医师解放出来，使其集中精力进行诊疗、健康宣教等医疗核心工作，共同为患者提供服务。

六、未来计划：后续患者全病程管理的侧重方向？工作计划？

近年来，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《“健康中国2030”规划纲要》、《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等政策，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网+医疗健康”连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

工作重点。将个案管理、出院计划与全程照护相融合，探索跨区域、跨团队的全病程管理模式，建立以患者为中心从院前到院后、线上到线下连续、个性化的健康照护体系。从院前准备、入院评估、住院管理、出院计划、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，建立全程闭环的新型患者服务模式，推动分级诊疗制度实施，减轻国家医保负担，便捷人民群众就医。

工作计划。医院将对互联网+全病程服务管理进行深度融合，围绕服务如何做，模式如何创立、团队如何搭建等问题，在“管理”上下功夫，着力构建全病程服务管理体系。通过整合院内信息系统，打破信息壁垒，从院前、院中、院后三个维度出发设计服务流程，改善服务质量，实现对患者全程、持续的健康照护和全流程关怀，探索建立起“院前预约+入院准备+双向转诊+出院追踪随访”的患者全程全信息化闭环管理服务模式：

1.通过各种途径，培养患者长期随访、在线随访的习惯，一些长期随访的患者逐步实现由线下门诊到线上门诊的分流。

2.以专病进行分类，对不同的病种建立更精细化的全病程管理模式。

3.完善患者就医路径，变传统的“一对一医患就诊方式”为“患者诊前、诊中、诊后，线上线下一体化的医疗服务方式”，打造平台型全病程管理中心，为科室提供院内基本医疗协作服务及患者院外管理服务。

4.借助全病程管理平台实现信息互联互通，引导患者合理流动，帮助基层提高服务能力。

相关文章推荐

患者全病程管理系列专访（十四）|温州市中心医院：强基础，打造医生线上线下自由切换“云端院区“

患者全病程管理系列专访（十三）|华中科技大学同济医学院附属同济医院：患者全病程管理的工作重心是强基础、优服务、促联动

患者全病程管理系列专访（十二）|武汉市第三医院：互联网医院的发展始终把医生和患者需求排在第一

患者全病程管理系列专访（十一）|盘锦辽油宝石花医院：做好患者服务，造福当地百姓

患者全病程管理系列专访（十）|暨南大学附属第一医院：聚焦慢病管理和线上咨询