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山东启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点工作 确定10市试点

来源:齐鲁网

作者:

2019-09-28 15:00:09

齐鲁网9月28日讯 9月28日,山东省医保局在济南召开按疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点工作启动会。齐鲁网•闪电新闻记者从会上获悉,山东省首批选取省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点。2020年1月-2021年3月为模拟运行阶段,各试点城市医保支付管理信息系统上线运行。

什么是DRG?它有什么优势?

通俗来讲,DRG付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式,按照同病、同治、同质、同价的原则,根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素,将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理。

患者治疗方法确定以后,医院、医生、患者、医保都可以知道要支付多少,于是医院本身的盈利模式会发生巨大变化,从过去的以销售药品和耗材为主的盈利模式,变成了加强内部控制、降低成本、提高医疗质量才能获利的模式,能有效避免过度医疗,降低群众看病就医的费用,提高医保基金的使用效率。

DRG发展历史

自20世纪60年代DRG这一工具诞生至今,已被世界许多国家和地区广泛应用于医疗管理及医保付费。由于DRG付费模式既考虑了疾病严重程度,疾病复杂性,又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度,是解决医改难题的一个重要抓手。对医疗机构来说,DRG有利于规范医疗服务行为,调动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的积极性;对医保部门来说,DRG付费更加科学、更贴近临床实际,能够有效的提高医保基金使用效率;对患者来说,DRG付费能提高医疗品质和质量,用有限的医保基金为患者提供最大限度的保障待遇。形成以DRG付费为主的医保支付体系,有助于促进医疗机构改变运行机制、医疗服务资源合理配置,更好发挥医保影响医改的基础性作用。

山东省开展条件

今年5月20日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议,介绍了DRG付费国家试点工作的筹备情况和主要内容,按照一省市一试点的原则,公布了DRG付费国家30个试点城市名单。青岛市成为国家试点城市并率先开展DRG付费试点工作。山东省部分市随着近年来医保数据的积累、经办能力的提高和信息化水平不断提升,也具备了大数据技术手段应用于医保支付方式改革的条件,具备了基于大数据的按病种(病组)支付方式的基础,能够有效管控医疗服务行为和质量,促进医疗机构医疗行为转变。目前,山东省东营市、淄博市率先开展了按病种分值付费结算工作,临沂、滨州等市的部分医疗机构使用DRG对医疗质量、成本、绩效、学科建设进行评估、管理,在病案质量、分组技术等方面也已经积累了一定经验,为下一步推动DRG付费试点工作提供了良好的院内环境。

山东省开展DRG付费省级试点工作的部署和要求

(一)强化思想引领,努力“走在前列”。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,按照习近平总书记对山东提出的“全面开创、走在前列”的要求,将DRG付费改革作为推动医疗卫生体制改革、转变发展方式、走在全国前列的真正行动,积极创造经验,打造齐鲁样板。山东省医保部门自成立以来,开展了一系列前瞻性改革性的工作,医保信息平台建设、电子凭证和移动支付试点、医保卡“一卡通行”、打击欺诈骗保、基金监管“两试点一示范”、统一全省经办服务等,这些工作都走在了全国前列,得到了国家局和省委省政府的高度肯定。DRG付费改革工作也应走在全国前列。

(二)把握改革方向,统一标准规范。国家医保局要求,开展DRG付费试点工作,纵向数据必须要统一标准,即省级试点城市要统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码,统一使用国家公布DRG分组规则、病例信息采集标准、权重和费率测算等技术标准,统一使用国家推荐版DRG分组器进行分组。山东省开展DRG付费试点工作,严格按照国家试点相关标准和规范执行,保证全省试点相关标准、规范的一致性。

(三)明确任务目标,创造经验模式。山东省首批选取省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点,计划用2-3年的时间,建立以保证质量、控制成本、规范诊断、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和医院绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用。并通过省级试点工作,制定出符合山东省实际的DRG支付标准、政策、规程,培养人才队伍,把试点城市打造成DRG付费的样板,形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步以点带面全面推开山东省DRG付费打下坚实基础。 

(四)把握时间节点,确保工作实效。按照国家医保局关于“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的工作思路,分阶段扎实推进试点工作。2019年11月前,各试点城市要完成本地数据整理,制定配套政策文件,开展DRG分组维护映射,调整权重和费率等工作,并接受省专家组考核评估。2020年1月-2021年3月为模拟运行阶段,各试点城市医保支付管理信息系统上线运行,医保部门要完成按月搜集整理、分析数据,修正和完善DRG分组规范和标准的工作,并接受省专家组的督导检查。2021年3月,符合条件的试点城市正式按照DRG启动实际付费,省医保局将启动试点工作专项评估,并向省政府报告试点工作情况及下步工作安排。

[责任编辑:杨凡、彭芳、马萌萌]

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